Dubinska istraga: injekcije epiduralnih steroida

Po Elisabeth Leamy Dopisnik istrage Pratite Elisabeth na Twitteru: @ElisabethLeamy

Dubinska istraga: injekcije epiduralnih steroida

Devedeset posto nas će patiti od bolova u križima u nekom trenutku svog života, prema statistika koju je prikupila United Healthcare. A ako patite od kronične boli, velika je vjerojatnost da će vam biti ponuđen postupak pod nazivom injekcija epiduralnog steroida ili 'ESI'. Poznat je i pod nazivom 'injekcija kortizona'. ESI se stavljaju u kralježnicu poput epiduralne za porod, ali koristite različite lijekove.

Epiduralne injekcije steroida su postale najčešći postupak koji liječnici rade kod bolova u križima - radi gotovo 9 milijuna puta godišnje, prema analiza zapisa Medicare, dr. Laxmaiah Manchikanti. Ali evo što se većini ljudi nikad ne kaže: ESI nisu odobreni od strane FDA. Pa ipak, kada Doctor Show proizvođači su nazvali više od 20 klinika za bol, predstavljajući se pacijentima, svi osim jednog inzistirali su na tome da su injekcije epiduralnih steroida odobrene od strane FDA. To je pogrešno.




što je moždani udar

Nije odobreno od strane FDA

Steroidi koji se koriste u injekcijama epiduralnih steroida odobreni su od FDA za vaše mišiće i zglobove, ali FDA nikada nije odobrila injekcije za kralježničnu upotrebu. Liječnici smiju koristiti lijekove u druge svrhe osim onih za koje su prvotno odobreni - to se naziva 'upotreba izvan etikete' - ali to znači da uporaba nikada nije prošla službeno istraživanje kako bi se osiguralo da je sigurna i učinkovita. Unatoč tome, Medicare pokriva ESI-je, a osiguravajuća društva također plaćaju mnoge od njih.

Injekcije epiduralnih steroida promoviraju se kao manje invazivna alternativa operaciji leđa, ali postoje potencijalni problemi kada liječnici rade tako blizu vaše kralježnične moždine, čak i ako umjesto noževa koriste igle. Nemoguće je shvatiti broj ozljeda i smrtnih slučajeva zbog ESI-a jer ih liječnici nisu dužni prijaviti. Dakle, potječu najbolji čvrsti dokazi o katastrofalnim komplikacijama izvještaji o izoliranim slučajevima umjesto velikih statistika ili studija.

Dennis Capolongo kaže da je jedan od ozlijeđenih. Capolongo je patio od bolova u kuku, a ne od leđa - i kaže da mu je liječnik preporučio injekciju epiduralnog steroida za njegovo liječenje. Kaže da se postupak od 15 do 30 minuta pretvorio u 3 dana u bolnici, 3 godine nesposobnosti hoda bez štapa ili hodalice i životnog vijeka kao anti-ESI aktivist. 'Ogorčava me ... kako je ovako nešto ... postalo standard skrbi', kaže.

Capolongova skupina, EDNC , želi da Uprava za hranu i lijekove ograniči - ili čak zabrani - injekcije epiduralnih steroida. FDA je sazvala skupinu kako bi proučio sigurnost nekih vrsta injekcija epiduralnih steroida 2009. godine, ali nije objavio svoje nalaze.

Budući da injekcije epiduralnih steroida nisu postupak odobren od strane FDA, Pokazati pitao agenciju koje tijelo ima za nadzor njihove sigurnosti. 'FDA regulira dotične lijekove', rekao je glasnogovornik, 'i ima ovlast pregledati sigurnosna pitanja koja se pojavljuju kod reguliranih lijekova, bez obzira koristi li se lijek u skladu s odobrenom uporabom.'

Duga povijest

Budući da su injekcije kralježnice protiv bolova u leđima toliko popularne, zašto se proizvođači steroida ne prijave za odobrenje FDA-e za tu upotrebu? Zapravo, jedan je. Depo-Medrol, koji je izradila tvrtka Upjohn, bio je pionirski steroid svog vremena. Davne 1963. godine, Upjohn se prijavio za odobrenje FDA-e za ubrizgavanje Depo-Medrola unutar kičmene moždine ljudi, što se naziva 'intratekalnom' uporabom-dublje u kralježnici od epiduralne injekcije.

No dok je Upjohn čekao da čuje, liječnici su počeli eksperimentirati s tom uporabom - i imali su porazne rezultate. Otkrili su da steroidi ubrizgani do kraja unutar leđne moždine mogu dovesti do malo poznatog stanja zvanog arahnoiditis, stanja koje može biti uzrokovano bilo kojim spinalnim zahvatom, uključujući epidurale za porod. U arahnoiditisu, glatka, slobodno tekuća vlakna leđne moždine venu i skupljaju se uzrokujući mučne bolove koje pacijenti s arahnoiditisom često nazivaju 'bolovima raka bez oslobađanja smrti'.

Upjohn je povukao svoju prijavu za intratekalnu uporabu Depo-Medrola 1969. Umjesto toga pojavila su se upozorenja protiv intratekalne uporabe. Ta su se upozorenja razvila i evo kako uložak paketa danas glasi: „Depo-Medrol je kontraindiciran za intratekalnu primjenu. Ova formulacija ... povezana je s izvještajima o teškim medicinskim događajima kada se primjenjuju na ovaj način. ' FDA nam je rekla da kada je lijek kontraindiciran, to je 'snažna preporuka FDA-e protiv upotrebe lijeka zbog potencijalnih rizika lijeka ili njegove potencijalne štete pacijentu'.

Ali ideja o korištenju steroida za smirivanje upale kralježnice živjela je i dalje. 1982. Upjohn primijenio na australsku vladu za odobrenje ubrizgavanja Depo-Medrola samo izvan kičmene moždine ljudi, umjesto unutra. To je ono što je poznato kao epiduralna primjena, vrsta injekcije koja se danas radi.

Australijska je vlada 1983. godine preporučila da se ne odobri, rekavši, „... Epiduralnu primjenu Depo-Medrola za ublažavanje bolova u kralježnici treba odbiti, jer dostavljeni podaci ne podržavaju takvu upotrebu, koja može biti povezana s ozbiljnim problemima. '

Gdje stvari danas stoje

Danas uložak Depo-Medrol kaže da je intratekalna primjena (unutar leđne moždine) kontraindicirana, ali epiduralna primjena (izvan leđne moždine) nije, iako niže, u sitnom tisku umetka, moguće navedene 'nuspojave' su identične za obje primjene: 'arahnoiditis, disfunkcija crijeva / mjehura, glavobolja, meningitis, parapareis / paraplegija, napadaji, senzorni poremećaji.'

Zašto iste nuspojave? Studije pokazuju da epiduralne injekcije ponekad slučajno postanu intratekalne injekcije kada liječnici gurnu iglu malo preduboko. Granica pogreške je sićušna, jedna membrana nazvana 'dura', koja je približno otprilike debela poput komada papirnatog papira.

Pfizer je kupio Upjohn 2003. godine, a sada posjeduje prava na Depo-Medrol. Zamolili smo Pfizer da prokomentira liječnikove lijekove koji ne koriste lijek za epiduralne injekcije. 'Pfizer ne odobrava promociju naših proizvoda izvan etikete', rekao je glasnogovornik. 'Vjerujemo da se naša prodaja i marketinška praksa zasnivaju isključivo na informacijama o receptima koje je odobrila američka Uprava za hranu i lijekove.'

Danas se nekoliko različitih steroida različitih proizvođača koristi za injekcije epiduralnih steroida. Drugi, nazvan Kenalog, napravio je Bristol-Meyers Squibb.

U lipnju 2011. tvrtka je ažurirala uložak za Kenalog s jačim upozorenjem koje kaže: 'Ne preporučuje se epiduralna i intratekalna primjena ovog proizvoda zbog' izvještaja o ozbiljnim medicinskim događajima, uključujući smrt.

Kada smo pitali Bristol-Meyers Squibb što je potaknulo promjenu, tvrtka je rekla, „Tijekom postmarketinškog nadzora sigurnosti utvrđeni su neželjeni događaji povezani s epiduralnom primjenom. To je ponukalo tvrtku da američkoj upravi za hranu i lijekove preda revidirani sigurnosni jezik. ' ( Pročitajte cijelu izjavu Bristol-Meyers Squibba o Kenalogu. )


bol u lijevom prsnom košu

Ostale komplikacije

Uz arahnoiditis, ostale ozbiljne komplikacije ubrizgavanja epiduralnih steroida uključuju meningitis, paralizu i smrt.

U 2012. godini, više od 700 ljudi oboljelo je od meningitisa ili drugih infekcija, a 50 ih je kasnije umrlo nakon što su liječnici izvršili injekcije epiduralnih steroida koristeći steroide obojene gljivicama. Lijekovi su proizvedeni u tvrtki pod nazivom New England Compounding Center, koja je miješala vlastite lijekove. No, meningitis je zabilježen kao moguća nuspojava ESI puno prije tih događaja, kod pacijenata kojima su ubrizgavani lijekovi robne marke.

Paraliza je još jedan dokumentirani rizik. Paraplegija, kod koje se pacijenti ne mogu kretati od struka prema dolje, navedena je kao mogući neželjeni događaj na nekim ulošcima sa steroidima. Mogući su i drugi oblici paralize. U 2010, porota je dodijelila Kathleen Ramey s Floride 36 milijuna dolara , nakon što joj je ESI ostao paraliziran ruku i ruku. Ipak, još uvijek nije skupila novčić, jer je njezin liječnik u zatvoru, nakon što se izjasnio krivim za ilegalnu distribuciju opojnih lijekova protiv bolova.

Naravno, krajnja nuspojava je smrt. Neki od steroida koji se koriste u injekcijama epiduralnih steroida imaju čvrst, granuliran sastav. Ako liječnik slučajno pogrešno stavi otopinu steroida u arteriju pacijenta , koji mogu stvoriti blokadu, izazvati moždani udar i smrt.

Otkrivanje ESI rizika

2007. istraživači su anonimno poslali ankete svim američkim liječnicima članovima Američkog društva za bol, radi proučavanja ESI gornje kralježnice objavljeno u časopisu Kralježnica : 27% je znalo za pacijente koji su imali opasne komplikacije, a 4% za pacijente koji su umrli. Ukupan broj komplikacija bio je 78. Smrtnih slučajeva bilo je 13. Nasuprot tome, liječnici koji rade injekcije epiduralnih steroida javno kažu da su katastrofalni ishodi rijetki.

Pokazati išao je tajno u klinike protiv bolova kako bi provjerio otkrivaju li jasno rizike od injekcija epiduralnih steroida. Niti jedna klinika nije spomenula nikakve rizike dok nismo pitali. Kad smo se raspitivali, sestre su uglavnom spominjale nuspojave slabog utjecaja poput ispiranja lica, glavobolje i infekcije kože. Jedan je liječnik rekao: „Uvijek postoji određeni rizik, ali rizik je zanemariv. Minimalno je. ' Drugi nam je rekao, 'Rizik je sličan ako želite odavde prošetati do McDonaldsa i vjerojatnost da će vas taj dan udariti automobil.'

Uskoro će biti jasniji podaci o vašem riziku od nanošenja štete injekcijom epiduralnog steroida. Dr. Janna Friedly sa Sveučilišta u Washingtonu vodi tim koji provodi veliko kliničko ispitivanje kako bi utvrdio koliko su ESI rizični. Njezin tim također analizira podatke pacijenata Medicare-a koji su primali injekcije epiduralnih steroida. Friedly rekao Pokazati , 'Rizici su veći nego što smo mislili.' Friedly je rekao da rizik raste kada ESI izvode loše obučeni liječnici.

Dr. Paul Lynch , liječnik protiv bolova u Arizoni, također se pojavio u emisiji. Lynch je rekao da je izveo više od 5000 injekcija epiduralnih steroida bez ikakvih negativnih ishoda za pacijenta. Rekao je da je čak i njegova majka čak dobila injekcije. Lynch je rekao kako je ključno da liječnici temeljito educiraju svoje pacijente o mogućim rizicima i mogućim prednostima ESI-a. Lynch je rekao da ESI mogu pacijentima pružiti kratkotrajno ublažavanje boli kako bi mogli započeti s programom fizikalne terapije. Rekao je da su pravi problemi u upravljanju bolovima nepotrebne operacije leđa i ovisni lijekovi protiv bolova. Pročitajte izjavu dr. Lyncha .

ESI koristi brzo raste

Broj izvršenih injekcija epiduralnih steroida porastao je, povećavajući se za 271% od 1994. do 2001., prema analiza tvrdnji Medicare. Zašto bi liječnici riskirali vaše zdravlje i karijeru u postupku koji nosi značajne moguće rizike? Kritičari kažu da to čine zbog novca.

Uskoro objavljena studija dr. Friedlyja pokazat će da liječnici mogu zaraditi čak 2000 dolara za ESI, što je samo postupak od 15 do 30 minuta. Još jedna studija pokazao je da broj ESI izvedenih na zemljopisnom području usko korelira s brojem liječnika na tom području koji su obučeni za postupak nego s brojem pacijenata na tom području koji trebaju postupak.


klijentica je rh-negativna i rodila je novorođenče. što bi sestra trebala dalje učiniti?

Zapravo, danas su liječnici opće prakse, liječnici asistenti - čak i neki stomatolozi i kiropraktičari - počeli pružati ESI. Neki liječnici provode samo jedan vikend učeći nježni postupak u centrima za obuku koji podučavaju kozmetičke injekcije poput botoxa i punila, ali također podučavaju liječnike kako se bockati oko kralježnice ljudi. Jedan trening centar za vikend oglašava injekcije epiduralnih steroida kao „unosne specijalne mogućnosti“ koje „stvaraju dramatičnu zaradu za vašu praksu“.

Nije djelotvorno za većinu

Vrijede li injekcije epiduralnih steroida rizik? U članak iz ožujka 2013. objavljen u Internacionalna kirurška neurologija , Dr. Nancy Epstein iz Sveučilišne bolnice Winthrop u New Yorku, rekla je otvorenije od bilo kojeg liječnika do danas: 'Mnoštvo rizika pripisanih ovim injekcijama nadilazi koristi', napisala je. Epstein je nastavio, 'Ovi postupci nisu odobreni od strane FDA, a prema većini literature i neučinkoviti i nesigurni.'

Nekoliko studije tijekom desetljeća zaključili su da ubrizgavanje steroida epiduralno ne djeluje ništa bolje od ubrizgavanja fiziološke otopine, placeba. Druge su studije pokazale da primanje injekcija epiduralnih steroida ne pomaže pacijentu da izbjegne operaciju leđa - i čak može povećati stope operacija.

Sva tri glavna društva za bol, Američko društvo za bol, Američko društvo liječnika za interventni bol i Američka akademija za neurologiju, izjavili su da su ESI-i najprikladniji za dijagnozu radikulopatije, stezanja ili upaljenog živčanog korijena s bolom koja zrači niz nogu . Ova dijagnoza odgovara samo maloj manjini pacijenata. Većina osiguravajućih društava također prihvaća ovaj pristup, plaćajući injekcije epiduralnih steroida samo za pacijente koji imaju 'zračeću bol' ili 'radikulopatiju'.

The Doctor Show istražio dva alternativna liječenja koja su uspjela za neke pacijente i koja bi vrijedilo isprobati prije ozbiljnijih koraka. Evo ih:

Vitamin D: Neka su istraživanja pokazala bolnici u leđima smanjuju se kako im se povećava razina vitamina D. Rekao je doktor 83% ljudi s kroničnim bolovima u leđima imaju nisku razinu vitamina D. Predložio je pacijentima da se testiraju i po potrebi uzimaju dodatke vitamina D kako bi postigli razinu vitamina D do preporučene razine.

Elektro-akupunktura: Neki pacijenti s bolovima u križima imali su koristi od elektro-akupunkture, studije pokazuju. Akupunkturist stavlja male iglice malo deblje od ljudske dlake u bolno područje vaših leđa, a zatim na njih postavlja elektrode. Električna stimulacija može djelovati na smirivanje bolnih, zategnutih mišića.

U emisiji liječnik preporučuje ESI samo nakon isprobavanja drugih lijekova i samo za usku skupinu pacijenata koji imaju pritužbe na bol koja zrači niz nogu. Emisija nudi ovaj savjet pacijentima koji razmatraju ESI:

Ako još uvijek razmatrate ESI:

  • Potvrdite svoju dijagnozu . Uvjerite se da imate jednu dijagnozu koja može odgovoriti na ESI: stisnuti ili upaljeni živac s zračećom boli. To se ponekad naziva 'hernija' ili 'izbočeni' disk s 'radikulopatijom' ili 'išijasom'.
  • Dati vremena. Većina bolova u leđima rješava se sama odmaranjem i fizikalnom terapijom. Isprobajte ih najmanje 6 tjedana, tipični vremenski okvir nakon kojeg pacijenti vide poboljšanje. Dobijte injekciju samo ako nakon ovog konzervativnog razdoblja čekanja i primanja ne vidite napredak.
  • Potražite iskusnog liječnika. Ako ćete isprobati injekciju epiduralnog steroida, odaberite liječnika koji je certificiran za odgovarajuću specijalnost i imao je opsežnu ESI obuku, umjesto vikend kursa. Izbjegavajte liječnike koji automatski preporučuju čitav tečaj steroidnih injekcija, umjesto da pokušate samo jedan da biste vidjeli hoće li vam pomoći.
  • Rentgensko navođenje . Većina se ESI danas izvodi pod 'fluoroskopskim vodstvom', nekako poput žive rendgenske slike, tako da liječnik može iglu pravilno postaviti u epiduralni prostor prije puštanja lijeka. Inzistirajte na tome kao dio svog liječenja.
  • Postupak ili operacijska sala. Otiđite u kirurški centar ili bolnicu sa sterilnim okolišem. Leđa trebate obrisati sterilnom otopinom i prevući ih kako biste smanjili šanse da mikrobi s vaše kože uđu na mjesto injekcije. Jedna od prednosti dobivanja ESI u bolnici je ta što tamošnji liječnici ne rade samostalno. Njih nadgleda odbor za vjerodostojnost bolnice.

O autoru: Elisabeth Leamy je nacionalno poznati novinar, autor i govornik koji je preživio više od 20 godina u emisiji vijesti. Elisabethina najnovija uloga je istraživačka dopisnica za Doctor Show . Njezina je misija dublje se baviti medicinskim temama koje utječu na vas i vaše zdravlje.

Elisabeth je također Dopisnik potrošača za ABC News . Od 2005. godine pridonijela je Dobro jutro Ameriko , Vijesti iz svijeta , Nightline i 20/20 . Najnoviji vrhunci uključuju njezinu seriju Pokaži mi novac , gdje je spojila ljude s gotovo 2 milijuna dolara neovlaštenog novca. Elisabeth’s Nightline istraga, “ Prikupljanje od Sakupljača ”Bila je najčitanija značajka na ABC-ovoj web stranici 2012. godine, s više od 9,5 milijuna pregleda stranica. U 2010, ABC je prisluškivao Elisabeth kako bi izvela ekskluzivni intervju s predsjednikom Barackom Obamom o novom Zakonu o reformi Wall Streeta i financijskoj zaštiti potrošača.

Elisabeth je autorica dviju knjiga. Najnovija joj je Uštedite veliko: smanjite top 5 troškova i uštedite tisuće (Wiley, 2010). Njezina prva knjiga bila je Pametni potrošač: kako izbjeći prevare i otimanja koji vas koštaju vremena i novca (Capital Books, 2004.).

Dok se usavršavala u televizijskim vijestima, Elisabeth je radila na lokalnim postajama u Washington DC , Tampa, FL i Bakersfield, CA . Elisabeth je magistrirala novinarstvo na Sveučilištu Northwestern i diplomirala retoriku i masovne komunikacije na Kalifornijskom sveučilištu u Berkeleyu. Odrasla je u okrugu Marin, Kalifornija, a sada živi u Washingtonu, DC, sa suprugom i malom kćerkom.